POSLEDNÉ TRI DNI PRED PÔRODOM

R. KLIMEK, J. ŠTENCL, M. THOLT (Krakow, Bratislava, Trstená)

V živote každého človeka je pôrod najdôležitejšia udalosť, termín pôrodu oddeľuje vnútromaternicové obdobie od ďalšieho samostatného života.
(termín - jeden konkrétny deň, z lat. terminus - hranica, cieľ, koniec)
Hlavné ciele súčasného pôrodníctva
- zníženie tehotenských strát (opakujúce aborty) a zníženie perinatálnej úmrtnosti,
- zníženie počtu pôrodov nezrelých novorodencov,
- zníženie počtu protrahovaných a operačných pôrodov,
- zníženie krvných strát počas pôrodu,
- predĺženie dojčenia.
Človek sa rodí v ktoromkoľvek čase dňa alebo roka, dĺžka tehotnosti spravidla trvá od 1. dňa poslednej menštruácie do pôrodu 281 dní + 11 dní s veľkým rozptylom až šesť týždňov, od 37. do 43. týždňa.


Gausova krivka
Deň pôrodu sa zhoduje s ukončením metabolickej, imunologickej a biofyzikálnej tolerancie matky na plod a placentu s obalmi, súčasne s dosiahnutím plnej prípravy materského organizmu na pôrodnú činnosť. Rovnako ako zrelý novorodenec o dátume ukončenia tehotnosti rozhoduje pripravenosť organizmu matky na pôrod. Veľmi dôležitú úlohu zohráva placenta, ktorej činnosť sa spája s individuálnym časom trvania tehotnosti. Vo vzájomnej neuro-imuno-endokrinnej súčinnosti matky a plodu dôležitú úlohu má koncentrácia izooxytocináz,(CAP1,CAP2) a ACTH v krvi matky.
Podstatné je, že každý pôrod zdravého novorodenca je ohlasovaný 3-4 dňovým časovým úsekom, kedy sa pripravuje obehovo-dýchací systém na začiatok dýchania. S prvým vdychom sa začína podstatná zmena krvného obehu novorodenca.
Každý človek by sa mal rodiť v jeho vlastnom, individuálnom termíne. Konkrétny dátum sa dotýka iba jedného dňa zo šesťtýždňovej normy. Pôrod skorší alebo neskorší o týždeň môže spôsobiť zhoršenie zdravia alebo života novorodenca a/alebo matky.



Od vekov existuje snaha nájsť spôsob, ktorý by presne určil termín pôrodu. Naegeleho pravidlo, podľa dátumu poslednej menštruácie (štatisticky len 4% novorodencov) sa rodia presne na deň pri pravidelnom MC.
Je kalendárne datovanie kritériom???
- neskutočné pôrodnícke rozpätie.
Dôležitý význam pre hodnotenie pokročilosti tehotnosti majú ultrazvukové výsledky. Ich základnou chybou je, že sa pridržiavajú kalendárového datovania od dátumu poslednej menštruácie.

Už prvé meranie ukazuje rozptyl ± 3 dni.
Individuálny termín pôrodu, spôsob, čas ukončenia tehotnosti a miesto pôrodu vytvárajú triádu, ktorá rozhoduje nielen o celom budúcom živote novorodenca, ale aj jeho matky a nakoniec aj jeho rodiny. V tom vlastne spočíva význam vyznačenia individuálneho termínu pôrodu, o ktorom rozhodujú výsledky monitorovania tehotnosti.
Novodobá technológia dovoľuje určiť individuálny termín pôrodu ± 3 dni.
Rozvrhuje šesťtýždňový rozsah incidencie pôrodov na šesť jednotýždňových populácií. Každý zrelý novorodenec sa narodí iba v jeden pre neho vlastný deň;
- každý pôrodník môže potvrdiť, že príznaky predpovedajúce nástup pôrodnej činnosti sa objavujú počas 2 - 3 dni pred pôrodom.



Zrelosť novorodenca pripravená do samostatného života, tehotenský vek, hmotnosť a dĺžka tela novorodenca závisia predovšetkým od tempa rozvoja novorodenca v lone matky, ktorej stav význačne určuje termín pôrodu;
- tehotnosť sa končí dosiahnutím zrelosti plodu, ktorá môže a musí byť hodnotená, ako napr. hmota technicky je delená na gramy a kilogramy,
- tehotenský kalendárny vek na dni, týždne a mesiace,
- zrelosť je nezávislá vlastnosť a len slabo koreluje s hmotnosťou a dĺžkou trvania tehotnosti (0,38 – nízka korelácia).



Pôrod, ktorý sa začne v nevhodnom čase pre novorodenca, je potom najčastejšou príčinou protrahovaných a operačných pôrodov často s poškodením novorodenca z dôvodu hlavne hypoxie. Veľkou chybou, ktorá často vedie k patologickým pôrodom, je, že lekári sa riadia nemilosrdne kritériom hmotnosti plodu a sledovaním kalendárneho veku plodu, nie kritériom dozrievania. Spontánny začiatok pôrodu v pravej chvíli má veľmi pozitívny psycho-medicínsky význam pre samotný akt narodenia sa človeka.
Dôvodom na indukciu pôrodu je výlučne situácia, kedy pokračovanie tehotenstva je rizikom pre matku a plod, ale nie je tak vážne, aby viedlo k akútnemu ukončeniu tehotenstva cisárskym rezom. Hlásenie Národného centra zdravotnej štatistiky v USA: viac cisárskych rezov a nezrelých detí;
- v roku 2003 bolo v USA potvrdených okolo 4,1 milióna pôrodov, z toho až 27,6 % novorodencov sa narodilo cisárskym rezom;
- v roku 2002 bolo 26,1 % pôrodov ukončených cisárskym rezom, čo v porovnaní s rokom 1996 je nárast o 1/3 !!! Cisárskych rezov z medicínskych indikácií, ale, bohužiaľ, aj na prianie rodičiek;
- počet detí narodených pred ukončeným 37. Týždňom tehotnosti vzrástol do 12,3 % (priemer by mal byť do 5 %) a novorodenci s nižšou váhou hmotnosti predstavovali 7,9 % všetkých detí narodených roku 2003 (pričom priemer je 5 %).
Cisársky rez:
- odhad termínu pôrodu cisárskym rezom, hlavne elektívny, by mal byť plánovaný do obdobia individuálneho termínu pôrodu;
- pri indikovaní cisárskeho rezu pri DM je dôležité vyhodnotenie zrelosti plodu, nie trvania tehotnosti.
Apgar skóre:
ako anesteziologická hodnota rýchlosti dychovej adaptácie novorodenca nemôže byť použitá do hodnotenia stupňa jeho zrelosti, od ktorej je závislá.
Skóre zrelosti K.
Hodnotenie nervovo-svalovej zrelosti novorodenca:
- postavenie tela,
- uhol zohnutia lakťa,
- príznak šerpy,
- prítomnosť lanuga,
- stupeň ryhovania chodidiel,
- veľkosť a uloženie prsných bradaviek.















Prognózovanie pomocou počítačového programu:
- počítačová metóda pomáha pri prognózovaní pôrodu, dovoľuje monitorovať rozvíjajúcu sa tehotnosť, zároveň predpovedá dátum pôrodu, hmotnosť novorodenca aj stupeň zrelosti mimo sledovania dátumu poslednej menštruácie. Dosiahnuť tento cieľ môžeme využívajúc UZ merania plodu a hodnoty oxytocináz robených 2 x v odstupe najlepšie 3-4 týždňov po 28.týždni tehotenstva (okrem základných anamnestických údajov, hodnoty oxytocinázy, hodnoty CAP a biometrických parametrov - BPD,HC,AC,FL);
- v tehotnostiach gemin, trigemin, atď. hodnotí sa rozvoj každého plodu oddelene s možnosťou preventívneho zabránenia vnútromaternicového úmrtia u každého plodu osobitne.



Získané možnosti rozdielneho rastu novorodencov (rýchly, regulárny, pomalý)



Prínos:
- zníženie morbidity a mortality novorodencov a matiek,
- zníženie počtu indukovaných, protrahovaných a operačných pôrodov,
- zníženie krvných strát pri pôrodoch,
- rozlišovanie pôrodov predčasných od zrelých v tehotnostiach dlhších ako 36.týždňov tehotenstva, zle hodnotených, akoby každé tehotenstvo bolo donosené (porodené dieťa v 37.alebo 38. týždni tehotenstva je predčasným pôrodom, ak sa malo narodiť v 42.týždni tehotenstva).
Medicína XXI. storočia:
- musí predpovedať individuálny termín pôrodu každého novorodenca s presnosťou ± 3 dni, nie ± 3 týždne.